1.新型コロナウイルスの流行による外出制限と身体活動量の低下

新型コロナウイルスの流行は、私たちの日常生活を大きく変化させました。病院における入院、外来診療はもちろんのこと、在宅でのリハビリテーション（以下 リハビリ）においても「コロナ感染に対する訪問医療の急な対応やキャンセル」や「訪問時の感染予防策の徹底」など多くの混乱の声が聞かれています。

2020年5月、厚生労働省により、“新しい生活様式”（図1）が発表され、感染予防策として不要不急な外出を制限し、Stay Homeが推奨されました。私たちが担当しているALSの方からは、「在宅勤務になり、外出時のマスク着用が徹底となった」「外来通院が中止になった」「外出自粛のため散歩ができない」といった“新しい生活様式”の中でも、特に6・7・9の項目の影響から、外出の支障に関する声が多く聞かれました。ここでの重要な問題点は、外出機会の減少による身体活動量の低下です。

日本老年医学会は、生活様式の変化による身体活動量の低下が健康へ与える影響に注目しており、身体活動量の低下が続くと、動きにくくなる、疲れやすくなるといったフレイル^※1が進行してしまう恐れがあると報告しています^1）。

※1 フレイルとは、健康な状態と要介護状態の中間で、身体機能や認知機能の低下がみられる状態のことを指します。

1）一般社団法人 日本老年医学会ホームページ 「新型コロナウイルス感染症」高齢者として気をつけたいポイント 市民の皆様へ(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp)

身体活動量の低下はフレイルにとどまらず、様々な問題を引き起こすと考えます（図2）。

筋力低下や食欲不振、抑うつ症状が徐々に進行し、その結果、疲れやすさ（易疲労性）が生じ、ベッドで過ごす時間が長くなっていきます（臥床傾向）。すると、身体活動量が低下し、さらに筋力低下などが進行するといった負のスパイラルに陥ってしまうのです。ALSの方にとって、筋力低下の進行、食欲低下による体重減少は、絶対に避けるべき問題です。

今回、後述の［２．ALSの運動療法］［３．自宅でできるリハビリテーションプログラム］では、ALSの進行が初期から中期の方を対象とした自宅でできる運動療法（特に筋力増強トレーニング）をご紹介します。自宅での運動療法により、この負のスパイラルからの脱却、または予防を目指しましょう。

余談ですが、「リハビリ＝体を動かすトレーニング」のイメージがありますが、家事もリハビリの一環になります（表1）。運動療法に加え、積極的に家事にも取り組み、身体活動量のさらなる向上を目指しましょう。

2.ALSの運動療法

① 運動療法の目的

ALSにおける運動療法の目的は、『身体機能の維持、改善、低下予防』です。
この3つの目的を意識し、各個人に合った適切な運動療法を検討します。

• 1.身体機能の維持：病気により生じる筋力低下（筋萎縮）、不動（動かないこと）による廃用性の筋力低下を最小限とし、筋肉量を維持する
• 2.身体機能の改善：不動（動かないこと）による廃用性の筋力低下の改善を図る
• 3.身体機能の低下予防：病気の進行を予測し、早期より筋力低下を防ぐ

運動療法により著明な身体機能の改善は得られにくいですが、身体機能の維持や予防が生活を営むためには重要です。

② 運動療法前の評価

運動療法のプログラムを決定する前に評価を実施し、現在の病気の進行の程度や筋力低下が生じている部位やその程度を確認します。

【病気の進行状況】
ALS機能評価スケール

【身体機能の評価】
ADL（日常生活動作）、握力、四肢の筋力　など

【嚥下機能の評価】
反復唾液嚥下テスト、Modified Norris Scale球症状尺度^※2

【呼吸機能の評価】
呼吸機能検査（%肺活量、%1秒量^※3　など）、咳のピークフロー

【循環動態（安静時）】
血圧、脈拍、動脈血酸素飽和度（SpO₂）、呼吸回数、呼吸苦（修正Borgスケールを使用／［2.⑤ 運動中止の基準］に詳細を記載）

現在の身体機能の確認も重要ですが、過去の評価結果と比較し、身体機能の変化を確認することも非常に重要です。

※2 ALSの球症状（咀嚼・嚥下・構音障害など）の評価尺度
※3 深く吸って一気に吐き出した空気量のうち、最初の1秒で吐き出した息の量

③ 運動療法におけるFITTの原則

運動療法のプログラムは、FITTの原則（頻度、強度、運動時間、種類）を意識して決定します（図3）。残存している筋力、呼吸機能を考慮し、各個人に合わせたプログラムを決定していきます。
その中のひとつが、低強度（低負荷）で毎日継続できる運動プログラムの指導です（低負荷を選択する理由は、［2. ⑥ 運動療法の注意点］に記載しています）。

④ 運動強度の決め方

運動強度（運動負荷量や回数）は、運動療法中の呼吸困難の度合い、脈拍、疲労が下記の基準の範囲内に収まるよう調整します²⁾。

• ・呼吸困難：修正Borgスケール^※4　3～4（多少強い）
• ・脈　　拍：年齢別最大心拍数（＝220－年齢）の40～80%
• ・疲　　労：当日の夜間まで疲労が残存しない程度
  翌日に筋疲労や筋肉痛が残存しない程度

※4 修正Borgスケールとは、呼吸困難の量的評価尺度の一つ。図4参照。

この基準を逸脱する場合は、運動負荷が過剰となっている可能性があるため、運動強度を下げます。
また、安全性を優先するため、下記の手順に沿った運動強度の決定が推奨されています³⁾。

• ・セラバンド（チューブ）やフリーウェイト（おもり）など、楽に上げることができる重さから開始する（低負荷）
• ・おもりの重さは500gくらいから開始し徐々に重くする
• ・1セット（10～15回）を2～3セットから開始する

発症初期の方では、20回を楽に持ち上げることができる重さで、1セット10回とし、2～3セットの実施が良いとの報告もあります³⁾。
おもりの代用はペットボトルで可能で、中に入れる水の量を調整することで負荷量が調整できます。

2）日本呼吸ケア・リハビリテーション学会呼吸リハビリテーション委員会ワーキンググループ, 日本呼吸器学会呼吸管理学術部会, 日本リハビリテーション医学会呼吸リハビリテーションガイドライン策定委員会, 日本理学療法士協会呼吸理学療法診療ガイドライン作成委員会 編. 呼吸リハビリテーションマニュアル-運動療法-第2版. 照林社2012, p. 44-49 参考
3）Majmudar S et al. Muscle Nerve. 2014, 50(1):4-13.

⑤ 運動中止の基準

患者さんに通常と異なる自覚症状（動悸、めまい、ふらつき、チアノーゼ、呼吸困難感など）があらわれたときは、運動療法を中止します²⁾。
また、脈拍が年齢別最大心拍数の85%に達した時、呼吸回数が30回／分以上になった時、SpO2が90％を下回った時、血圧では収縮期血圧が高度に下がった又は拡張期血圧が上がった時も、運動療法を中止します²⁾ 。

2）日本呼吸ケア・リハビリテーション学会呼吸リハビリテーション委員会ワーキンググループ, 日本呼吸器学会呼吸管理学術部会, 日本リハビリテーション医学会呼吸リハビリテーションガイドライン策定委員会, 日本理学療法士協会呼吸理学療法診療ガイドライン作成委員会 編. 呼吸リハビリテーションマニュアル-運動療法-第2版. 照林社2012, p.55 参考

在宅の運動療法においては、特に自覚症状と呼吸回数が重要と考えます。
ALSの方の多くは、病気の進行とともに呼吸機能の低下が生じるため、運動療法中や運動後の呼吸状態や自覚症状の変化には十分に注意する必要があります。簡易的に自覚症状を確認できる方法として用いられる修正Borgスケール（図4）が7（とても強い）を超えた場合、直ちに運動を中止しましょう。

⑥ 運動療法の注意点

【過用性筋力低下】
過剰な運動負荷は筋力低下を悪化させる可能性があるとの報告があります⁴⁾ 。
ALSの方は、病気の進行や不動（廃用）により筋力低下が進行するため、ある程度の運動療法は必要です。しかし、運動負荷が強すぎる場合、さらなる筋力低下を招く可能性があるため、適切な負荷量と内容で運動療法を継続し、経過も確認することが非常に重要です。

【転倒や怪我のリスク】
運動療法においては、転倒や怪我のリスクが常にあります。怪我によりベッドで寝ている時間が増えると、さらなる筋力低下を招きます。転倒や怪我のリスクを減らすため、担当スタッフにアドバイスをもらい、必要に応じご家族に介助をいただくなど安全な環境や正しい方法で運動療法を行います。

【痙性の増強】
病気の進行により手足のこわばりや、足のつっぱり感が生じている状態で負荷の高い運動療法を継続すると、“こわばりが強くなる”、“歩行困難感が増強する”方が多くみられます。運動療法の開始前、終了後の筋肉をほぐすためのストレッチが効果的です。

【低栄養】
十分な栄養を摂らない（低栄養）状態で運動療法を継続すると、運動に必要なエネルギーが“筋肉の分解により補充”されるため、さらなる筋萎縮（筋力低下）が生じる可能性があります。低栄養を予防しながらの運動療法が効果的です。

【胸郭のストレッチ】
呼吸機能が低下している場合は、呼吸機能（肺活量など）維持を目的に、呼吸補助筋や胸郭のストレッチを取り入れると効果的です。

上記を踏まえ、運動療法を実施する際の注意事項は、
・主治医に運動が可能か確認する
・担当スタッフにリハビリプログラムの検討を依頼する
・運動療法に加えてストレッチも実施する
となります。

4）日本神経学会 監.「筋萎縮性側索硬化症診療ガイドライン」作成委員会 編. 筋萎縮性側索硬化症診療ガイドライン2013. 南江堂2013

3.自宅でできるリハビリテーションプログラム

ALSの方に紹介しているリハビリテーション（筋力増強練習が中心）プログラムを紹介します。

① 下肢のプログラム

スクワット、かかと上げ、足踏みなどです（図5-a）。姿勢を変えることで負荷量の調整が可能です。運動時の姿勢はとても重要で、座位による運動は低負荷となり、立位で手の支持を使わずに運動を行うと下肢への負荷がかかります（図5-b）。
基本的には自分の体重がそのまま負荷となりますが、足におもりを巻く、介助者に手で負荷をかけてもらうことで負荷量が調整できます。

② 上肢のプログラム

おもりを使用した指、肩、肘の運動です（図6-a）。指の運動は、身の回りの物品（タオルや新聞紙、洗濯ばさみ など）で代用できます。運動強度は、物品の種類により調整します（図6-b）。

③ 嚥下機能のためのプログラム

誤嚥性肺炎予防（痰を出す機能の維持が目的）のプログラムは、ブローイング訓練や腹式呼吸などです（図7-a）。息切れや呼吸困難に注意しながら、毎日行います。
嚥下機能の維持（舌や頬、口唇の機能維持が目的）のための嚥下体操（図7-b）は、食事前に行います。食事摂取量を維持し、体重を維持するためにも、嚥下機能の維持は非常に重要です。

4.ALS多職種連携診療チーム

医師、看護師、作業療法士、管理栄養士など様々な専門職種のスタッフがチームを形成し、多職種による診療を行っています。特徴として、ALSの方や介護者の通院の負担を軽減するため、同日に複数の診療科を受診することができるよう取り組んでいます。

リハビリテーション科の取り組みとしては、「リハアプローチ 5箇条」を掲げ、ALSの方に対応しています。

【リハアプローチ 5箇条】

・運動療法の指導（自主プログラム）をします

・呼吸リハビリテーションの指導（自主プログラム）をします

・コミュニケーションの支援をします

・構音や嚥下障害に対する運動の指導をします

・環境・福祉用具（自助具）・制度に対する助言、提案をします

上記を適切に行うため、評価（［2. ② 運動療法前の評価］に記載）の結果や経過を参考にして、ALSの方としっかりと話し合い、希望を確認したうえで、患者さん一人ひとりの生活・希望に寄り添った支援を行います。

5.Take home message!

ALSの方においては、身体活動量の維持や、病気の進行や身体機能に合わせた適切な運動療法の実施が非常に重要です。FITTの原則を意識し、テーラーメイドの運動療法を無理なく継続的に続けることが大切です。

「Stay Homeの生活でも、身体活動量を維持し、筋力低下を予防する」を合言葉に、自宅でできる運動療法を楽しみながら実施してください！